Um plano de saúde foi condenado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte a custear a reconstrução total de maxilar e mandíbula de uma paciente que sofreu perda de dentes, assim como terá de indenizá-la por danos morais no valor de R$ 3 mil por negar procedimento cirúrgico odontológico. A decisão é da juíza Ticiana Maria Delgado Nobre, da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal.
Após ser diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes, condição que afeta a estrutura óssea da mandíbula e maxila, e ser encaminhada à cirurgia para tratar sua condição, a paciente teve seu pedido negado pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de se tratar de procedimento odontológico com “expressa exclusão contratual”.
A operadora argumentou que não seria obrigada a custear os honorários do cirurgião-dentista e os materiais necessários, e sim somente a estrutura hospitalar necessária para a realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, baseando-se no artigo 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da negativa, a mulher solicitou que a ré seja obrigada a realizar as intervenções necessárias, o que inclui procedimento para solucionar a patologia e a reconstrução dos danos estéticos sofridos, além de pagar indenização por danos morais.
A juíza ressaltou o entendimento amplo no Judiciário sobre a importância do rol da ANS em casos como esse. Foi identificado que tanto os tratamentos quanto os materiais solicitados fazem parte do rol da ANS, evidenciando que “a recusa de cobertura do tratamento solicitado pela parte autora, nos moldes da requisição médica, configura evidente ilícito contratual”. Ainda de acordo com laudo pericial, ficou comprovado que “os procedimentos eram, de fato, pertinentes ao caso da autora”.
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